| 余国俊：方证对应 效验必彰
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我临床使用经方，受当代经方名家江尔逊老中医的熏陶与启迪，遵循“方证对应”的原则。方证对应，即‘有是证用是方”。江老强调，临床证候只要与仲景的描述相契合(有时“但见一证便是”)，放胆使用而不必强求脉、舌、症面面俱备，这实际上是在重复仲景当年的治病实践，颇有执简驭繁，驾轻就熟之妙，而效验必彩。
方证对应是准确运用经方的一条捷径，江老认为，初业医者慨叹经方难用，其实是不熟悉仲景的原文。他本人善用经方，其最成功的一条经验就是熟背原文。如他曾治某患儿，麻疹后阵阵心烦，初认为疹后余热，予养阴清心之方罔效，烦躁益频。每见家人进餐即索食，甫入口，则烦躁顿作，须臾自动停止。江老玩味经文，忽然悟曰：此乃蛔厥，因《伤寒论》厥阴病篇描述蛔厥的特征是：“今病者静，而复时烦者……蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕又烦者，蛔闻食臭出……。”遂按方证对应，予乌梅丸去辛温之品，加驱虫药。服一剂，大便下如污泥。便内挟虫，从此烦躁止矣。他所治愈的不少蛔厥，均是既不腹痛吐蛔，亦不厥逆，却与“静而复时烦，须臾复止”的描绘相合。故信手拈来乌梅丸，方证对应，敏收捷效。
本人临症治愈过不少顽固性头痛。只要头痛伴恶心或呕吐涎沫及清水者，均投以吴茱萸汤原方，而能迅速止痛止呕，且较长时间不再复发;即使偶尔复发，病情亦较轻，投以原方，仍收捷效。投方依据见于《伤寒沦》厥阴病篇“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”值得玩味的是，不少患者并不具备肝胃寒凝、浊阴上逆的全身症征及舌脉，有的还伴见一些热象。若不走方证对应这一条捷径，断难毅然使用吴茱萸汤原方。
方证对应有助于发掘运用高效经方，如《金匮要赂》“治中风痱，身体不能自收持，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧”的古今录验续命汤，后世罕有用之者。江老尝叹曰：是临床确无此证乎?非也。他初学医时，曾治唐某，男，年五旬，体丰。一日，忽然四肢瘫痪，但神志清楚。江老业师陈鼎三先生曰：“此《金匮》风痱证也，宜用古今录验续命扬。”投原方一剂，次日顿愈。江老亦曾用本方治愈过不少风痱。如—例风痱危证(“急性脊髓炎”、“上行性麻痹”)患者雷某，男，18岁。突然手足麻木，不完全性瘫痪，同时出现严重的阵发性呼吸、吞咽困难，有气息将停之象，时而瞳孔反射消失，昏昏似睡，呼之不应。入院七天各科全力抢救，皆以为不可治矣，乃邀江老会诊，亦投以本方配合针刺。仅服药一剂，次日危象顿除，连服四剂，诸症渐愈。我近年亦曾用本方迅速治愈过二例“急性脊髓炎”。有—位西医惊讶本方之灵验，遂依样画葫芦，移治十余例“多发性神经炎”，亦奏速效。江老曾再三强调：本方药味平淡，但组合离奇，颇难诠解，更难按辨证论治选用。陈鼎三、江尔逊前辈之能独具慧眼，发掘运用这一埋没多年的救治疑难症的高效经方，得力于他们熟悉经文和方证对应的使用原则。
我在方证对应时尽量使用原方，有的经方药仅三、四味，甚至一二味，看似平谈无奇，实则底蕴无穷。若嫌药味少，或恐病人不相信而随意添加之，有时反而影响疗效。如一例“病毒性脑炎”患者经抢救脱险后，仍头痛不止，伴咽痛、频吐稀涎两个月。曾用苍耳散，升麻葛根汤、小柴胡汤合吴茱萸汤20剂无显效。我诊时，证候如前，烦躁不安、口干、连连饮水不能解渴，纳差，大便偏稀，舌质红，边尖密布小红点，苔白微厚腻，脉弦滑略数。窃思头痛伴呕吐稀涎，乃投吴茱萸、生姜各15克，党参、大枣各30克。服一剂，头痛及咽痛大减，已不呕吐稀涎，口干、烦躁亦减轻;服完二剂，头痛基本消失。但腹微满闷，乃将党参、大枣各减至15克，加厚朴15克，法夏10克，续服三剂，疼痛消失，纳开，腹宽松，大便转正常。
有些医者将经方混杂于庞大复方之中，扼腕掣肘，使其难以脱颖而出，任重力专以建功。由此可见，倘方证对应，使用原方便可获佳效时，何必画蛇添足呢?纵然添加之药不影响疗效，亦须虞虑刻下药材紧缺，浪费可惜!当然根据病情适当化裁，亦在所必需。但若加味太多，喧宾夺主，或加减得面目全非，还曰“经方化裁”，就不足为训了。近贤陈逊斋说：“经方以不加减为贵”。
我谓“方证对应，效验必彰”，决无丝毫贬低辨证论治之意。盖因方证对应与辨证论治，本有互补之妙，而无对峙之情;众所周知，辨证讲求理、法、方、药的连贯性，其中之‘理”居首位，而所谓“理’，便是阐明医理或揭示病机，庶几“理明法彰方出药随”，或“谨守病机各司其属。”至于方证对应，则要求药与证候——尤其是主证或待征性证候的针芥相投、丝丝入扣。因此，倘能在辨证论治时结合方证对应，便容易突出主证或抓住特征性证候，从而遣选高效经方，使辨证论治真正落到实处;另一方面，倘能在方证对应时结合辨证论治，便容易准确地掌握病机，观往知来，穷理尽性，从而避免依样画葫芦似的机械死板的“方证对应”的流弊。
关于方证对应的讨论
老师：方证对应，即“有是证用是方”的方法，是中医临床经典著作《伤寒论》和《金匮要略》的一大特点，也是医圣张仲景对中医学最重要的贡献之一。大家知道，张仲景不仅首创了辨证论治的理论体系，而且广搜博采，验证筛选了汉代以前流传于世的数百高效经验方，准确的记载了每一首经验方的典型的适应证。临床上若能正确的实行方证对应，实质上是在重复张仲景当年的治病实践，疗效自然非同凡响。张仲景之后深谙方证对应之道的著名医家，代不乏人。如近代名医曹颖甫著的《经方实验录》便是方证对应的典范之作，读之如饮上池之水，百读不厌。
江尔逊老中医学医伊始，便闭门苦读仲景之书整整3年，渐至成诵。业医之后，便奉仲景之书为圭臬，擅用经方治疗疑难重证。江老独具特色之处是：不惟使用经方时讲究方证对应，且对于迭经验证、疗效卓著的时方，恒视若经方，亦讲究方证对应。这就是说，江老把经方的方证对应引申到时方的领域。今选摘江老方证对应医案2例，其中经方、时方各一则，供大家参考。
案一，真武汤方证 《伤寒论》真武汤，本为太阳病过汗而致少阴阳虚、水气内停者设。然余1971年曾治1例心悸(西医诊断：阵发性心动过速)患者，彝族妇女，28岁，既无发热恶寒之表证，亦未扼发汗太过之诫，惟觉阵阵心悸欲落，发时全身振颤不能自已，卧床月余。入院西医治疗数日无效。一日夜，心悸大作，家属急呼抢救，见其蜷卧床上，厚覆被褥，全身颤抖，及至床栏动摇不已，但自觉不畏寒，余守〈伤寒论〉“心下悸，头眩，身目闰动，振振欲擗地”之训，急予真武汤加龙骨、牡蛎。当夜连进2剂，振颤遂止。守方数剂，心悸振颤即未发作。
案二，香附旋覆汤方证 余曾治一悬饮患者，男，21岁。偶因感受外邪，表解后，胁肋掣痛不能转侧，乍寒乍热，一日数十度发，其寒也背如水浇，其热也背如火燎，颇似小柴胡汤证，诸药罔效。余以其胁肋掣痛，“不可误认柴胡证”(吴鞠通语)，即诊为外邪引动伏饮之香附旋覆花汤证。乃按原方(香附9g 旋覆花9g 苏子9g 广皮6g 法夏15g 茯苓9g 苡仁15g)，服头煎既呕出稀涎;越半日，寒热胁痛逐渐消失。翌年，该患者悬饮又发。胁痛较历次为重，略为翻身或深呼吸，则掣痛如刀刺然，卧床7日，仍服旋覆花汤。但因病重药轻而无效，乃迳以峻逐水饮之控涎丹(水丸)1.5g吞服。不及10分钟即如厕，倾注而下者皆为水。下后约4小时，胁肋掣痛竟消失而能起坐。
进修生甲： “真武汤方证”在〈伤寒论〉中凡两见，一见于太阳病篇第82条：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身目闰动，振振欲擗地者，真武汤主之。”此为太阳病误汗而致阳虚水泛之证。又见于少阴病篇第316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气……真武汤主之。”此为少阴阳虚水泛之证。案一的心悸欲落，诚如江老所述，既无发热恶寒之表证，亦未犯汗下太过之诫，怎能与阳虚水泛的病机联系得起来呢?江老因其心悸欲落的特征与真武汤的“心下悸，头眩，身目闰动，振振欲擗地”完全符合，便急予真武汤加龙骨、牡蛎而奏捷效。临床医生若记不得真武汤方证的原文，只知“谨守病机”地进行辨证论治，纵然费尽了神思，分析来分析去，还是辨不出什么证型，恐怕不会想到用真武汤的。
进修生乙：可见辨证论治还是有一定局限性的。
老师：辨证的科学标准是“认证无差”，谈何容易!江老认为，辨证作为一种临床思维过程，不仅要受客观因素的影响，还要受一些主观因素——如医生的学术水平、学术流派、实践经验以及临床思维状态等等的制约。这样，对于同一患者的同一疾病阶段，不同的医生就可能得出不同的辨证结论。辩证法认为差异就是矛盾，这是辨证论治体系无法解决的。
再说选方。江老认为，即使辨证结论完全一样，选方也可能不同，为什么呢?因为根据辨证结论确立相应的治法之后，可供选择的方剂绝不止一首。
实习生甲：中医学不是要求以法统方吗?
老师：以法统方，说时容易做时难。既然一种治法可统率同类的许多方剂，到底哪一首是高效方呢?有人说，只要加减化裁得当，每一首效果都好，果真如此吗?实际情形是：千方易得，一效难求。江老经常爱说的一句话是：条条道路通罗马，并非每一条都是捷径。
进修生甲：江老言下之意，方证对应就是一条捷径。
老师：对!江老曾对门人说：大约张仲景当年也曾顾念到辨证论治有时难落到实处吧，所以他在纠正辨证论治的同时，又着力推出了方证对应。江老积60年的临床实践得知，辨证论治有时捉襟见肘，需要方证对应来弥补。
进修生甲：为了走好方证对应这一条捷径，就得死记硬背仲景之书吗?
老师：江老强调，〈伤寒论〉中凡有方剂的条文，必须背得滚瓜烂熟。这样下苦工夫，看似笨拙。然则养兵千日，用兵一时，用时信手拈来，疗效好，病人满意，自己也高兴。享受苦中之乐，原是医者的一种境界。
我学用方证对应之法，迅速治愈过不少顽固性头痛。〈伤寒论〉厥阴病篇第378条：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”只要头痛伴恶心或呕吐涎沫及清水者，我均使用吴茱萸汤的原方，能迅速止痛止呕，且较长时间不再复发;即使偶尔复发，头痛亦较轻，再投原方仍奏捷效。而关于吴茱萸汤证的病机，古今医家皆归结为肝胃寒凝、浊阴上逆。这无疑是完全正确的。但我治愈的不少患者并不具备肝胃寒凝、浊阴上逆的全身症状和舌脉，有的还伴见一冷热象。若不走方证对应这一条捷径，是不会想到使用吴茱萸汤的。
进修生乙：案二是时方的方证对应，用的是〈温病条辨〉的香附旋覆花汤，此方我很陌生。
老师：香附旋覆花汤出自〈温病条辨〉下焦篇第41条：“伏暑、湿温胁痛，或咳，或不咳，无寒但潮热，或竟寒热如疟状，不可误认为柴胡证，香附旋覆花汤主之。”吴鞠通自住：“按伏暑、湿温、积留支饮，悬于胁下，而成胁痛之证甚多，即〈金匮〉水在肝而用十枣之证。彼因里水久积，非峻攻不可;此因时令之邪，与里水新博，其根不固，不必用十枣之大峻。只以香附、旋覆花善通肝络而逐胁下之饮，苏子、杏仁降肺气而化饮，所谓建金以平木;广皮、半夏消痰饮之正，茯苓、苡仁，开太阳而合阳明，所谓治水者必实土，中流涨者升支河之法也。”
江老潜心研究有年，认为香附旋覆花汤证与〈伤寒论〉小柴胡汤证均属于少阳病的范畴，其病位均在三焦。凡无形之邪气客于少阳，偏于半表，则为寒热往来，胸胁苦满之小柴胡汤证;凡有形之水饮停聚胸胁，偏于半里，则为“发作有时，心下痞，硬满引胁下痛”的十枣汤证，轻者为时方香附旋覆花汤证，此证临床十分常见，典型者为渗出性胸膜炎、胸腔积液，非典型者有慢性肝炎、慢性胆囊炎、慢性支气管炎等其特征性症状为：胸胁掣痛——不是胀痛、刺痛、隐痛，而是牵掣作痛，不动则不痛或痛轻，移动体位则疼痛加重。江老治愈此证不知凡几，方能有此创新性的理性认识。
实习生乙：对于时方的方证对应，江老还有哪些成功的经验?
老师：前面说过，江老创造性的把张仲景的方证对应引申到时方的领域，对于迭经验证，疗效卓著的时方，恒视若经方，且客观、准确地记载其典型的适应证，并传授门人，公诸医界。如治疗胃胀虚痛(相当于十二指肠溃疡)——胃脘饥时痛，得食暂安者，归脾汤主之;痛而兼胀者，合丹参饮;便血不止者，加三七粉，药汁送服。治痰热壅肺伤津危证——痰涎胶黏上涌，咳呛气急，豁痰丸主之，方中重用鲜竹沥。治风寒咳嗽，金沸草散主之;兼喘者合三拗汤;迁延缠绵者合止嗽散等等。
需要说明的是，江老推崇方证对应，绝无贬低辨证论治之意。他认为方证对应与辨证论治都是张仲景创立的，本有互补之妙，而无对峙之情。两者分道扬镳则俱伤，合而用之则最美。关于这个问题，下次再讨论。
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天之飞雪
Post By：2013/3/22 17:43:07 [只看该作者]
